ΙΝΣΟΥΛΕΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ινσουλινοθεραπεία σήμερα και ποια είναι τα προσαρμοσμένα σχήματα

Εμμανουήλ Μ. Πάγκαλος

Συντονιστής Διευθυντής Α Παθολογικής κλινικής Νοσ. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 είναι εξελιγκτική νόσος που χαρακτηρίζεται από αντίσταση στην ινσουλίνη και προοδευτική έκπτωση της λειτουργικότητας των β – κυττάρων1. Με την αυξανόμενη επίπτωση της νόσου σε νεαρότερα άτομα άλλα και την αύξηση του προσδόκιμου της επιβίωσης τις τελευταίες δεκαετίες εξάγεται το συμπέρασμα οτι σε περισσότερα άτομα θα απαιτηθεί η χορήγηση ινσουλίνης για την σωστότερη ρύθμιση του διαβήτη τους. Ετσι οι ιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης που αντιμετωπιζουν τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θα βρεθουν συχνότερα με το πρόβλημα της χορήγησης ινσουλίνης στους ασθενείς αυτούς.

Στο άρθρο αυτό θα δοθουν μερικές χρήσιμες πληροφορίες για τον τρόπο αντιμετώπισης των ασθενων αυτών. Αξίζει να σημειωθεί όμως οτι οι οδηγίες αυτές θα είναι γενικές και η χορήγηση ινσουλίνης θα πρέπει να εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή.

ΓΙΑΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

Μερικοί γιατροί φοβούνται να χορηγήσουν ινσουλίνη στους ασθενείς λόγω ανεπαρκούς εκπαίδευσης και τον φόβο αυτό τον μετακυλουν στους ασθενείς τους με αποτέλεσμα οι ασθενείς να συνεχίσουν την συνδυασμένη χορήγηση αντιδιαβητικών δισκίων παρόλο που η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη τους (HbA1c) είναι υψηλή. Από μελέτες έχει βρεθεί οτι η απόφαση της μετάπτωσης απο δισκία σε ινσουλίνη λαμβάνεται όταν η HbA1c έχει ξεπεράσει το 9%2. Αν και πολλές μελέτες έχουν δείξει οτι ο καλος γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης των επιπλοκών του διαβήτη3.

Το τελευταίο έτος όλες οι ιατρικές εταιρείες αποσκοπουν με οδηγίες τους στην επιθετική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη με πρώιμη χορήγηση αντιδιαβητικών δισκίων, πρώιμο συνδυασμό αυτών και βεβαια πρώιμη έναρξη ινσουλίνης  με στόχο την μείωση της HbA1c σε επίπεδα μικρότερα του 7%2.

Εκτός απο την μείωση της HbA1c στον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο φαίνεται οτι συμβάλλουν και οι αυξομειώσεις των επιπέδων της γλυκόζης4. Μείωση των μεταγευματικών επιπέδων της γλυκόζης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να συμβάλλει στην μείωση της παχυνσης του τοιχωματος της καρωτίδας, που είναι κλινικός δείκτης αθηροσκλύρηνσης, και στην βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργείας5-6.

Με τα νέα ανάλογα ινσουλίνης μπορούμε να πετύχουμε καλύτερη προσομείωση της λειτουργείας του παγκρέατος δεδομένου οτι τα μεν ταχείας (humalog, aspart, glulisine) έχουν ταχύτερη έναρξη και μικρότερη διάρκεια δράσης και είναι ιδανικά για την κάλυψη των γευμάτων τα δε παρατεταμένης δράσεως (glargine, detemir, NPL) σταθερότερη χωρις εξάρσεις δράση μεγαλύτερης διάρκειας για την κάλυψη των αναγκών του οργανισμού σε ινσουλίνη. Κυκλοφορούν μείγματα των δύο ομάδων ινσουλινων σε διαφορετικές αναλογίες( humalog mix 25 και  50 και novomix 30) που στόχο έχουν να μιμηθούν την φυσιολογική λειτουργεία με μικρότερο αριθμό ενέσεων7.

ΠΟΤΕ ΘΑ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ Η ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

Όταν δεν επιτευχθεί ο στόχος της μείωσης της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c<7%) ή οταν η γλυκόζη νηστείας είναι > 130 mg% και η μεταγευματική > 180 mg%  και ο ασθενής βρίσκεται σε θεραπεία με δισκία.

Σε συμφωνία ειδικών της Αμερικανικής διαβητολογικής εταιρείας και της Ευρωπαικής εταιρείας μελέτης του διαβήτη τον Αύγουστο του 20062 που προσφατα αναθεωρήθηκε (Δεκέμβριος 2008) 8 ινσουλίνη μπορεί να χορηγηθεί όταν αποτύχει α) η μετφορμίνη β) ο συνδυασμός δυο διαφορετικών δισκίων η γ) ο συνδυασμός τριων διαφορετικών δισκίων. Σε ακραίες περιπτώσεις ασθενών με HbA1c > 9% και υψηλα επίπεδα γλυκόζης, ινσουλίνη μπορεί να χορηγηθεί από την αρχή και πιθανον σε εντατικοποιημένο σχήμα, με την δυνατότητα να αποσυρθεί όταν οι αναγκες του οργανισμού σε ινσουλίνη μειωθούν.

ΠΩΣ ΘΑ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ Η ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

  1. Σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία. Η ινσουλίνη που έχει πρωτη ένδειξη εδώ είναι η βασική ινσουλίνη. Η αρχική δόση μπορεί να είναι 10 IU αλλα πρέπει να τιτλοποιηθεί ανάλογα με την γλυκόζη νηστείας σε διαστηματα 3-5 ημερών με στόχο η γλυκόζη νηστείας να κυμαίνεται μεταξυ 80 και 120 mg%. Όσο αφορά τα γεύματα θα πρεπει να είναι μικρά και συχνά για να αποφευχθεί η μεταγευματική υπεργλυκαιμία2,7-9.

Ως εναλλακτική λύση μπορεί να χορηγηθεί μείγμα αναλόγου μία η δύο φορές την ημέρα στα μεγάλα γευματα. Στην περίπτωση αυτή η έναρξή θα είναι με 10 IU και η τιτλοποιηση ανάλογα με την γλυκόζη πριν από την επόμενη χορήγηση ινσουλίνης2,7-9.

  1. Αποτυχία του συνδυασμού δισκίων με ινσουλίνη. Όταν στο προηγούμενο σχημα με την τιτλοποίηση η γλυκόζη νηστείας είναι στα επιθυμητά επίπεδα αλλά η HbA1c είναι > 7% η/και η μεταγευματική γλυκόζη υψηλή τότε θα πρεπει να χορηγηθεί μείγμα αναλόγου ινσουλίνης 3 φορές την ημέρα και να τιτλοποηθεί ή δόση ανάλογα με την γλυκόζη πριν από την επόμενη χορήγηση ινσουλίνης. Στην περιπτωση αυτή διακόπτεται η βασική ινσουλίνη καθως και τα ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα (σουλφονυλουρίες, μετιγλινίδες) 2,7-9.

Ως εναλλακτική λύση μπορεί να χορηγηθεί ταχείας δράσεως ινσουλίνη πριν απο το κυρίως γεύμα και να αυξηθουν οι φορές χορήγησης ινσουλίνης μέχρι να φθασει ο ασθενής στο εντατικοποιημένο σχήμα (βασική ινσουλίνη και 3-4 ταχείας δράσης ινσουλίνη στα γεύματα) 2,7-9.

  1. Αποτυχία του μείγματος ανθρώπινης ινσουλίνης ( 30% ταχείας και 70% παρατεταμένης). Είναι μείγμα που εχρησιμοποιήτω ευρέως παγκοσμίως εν τούτοις σε μεγάλο ποσοστο δεν επιτυγχάνει τους στόχους της ρύθμισης.

Στην περίπτωση αυτή μπορούμε να χρησιμοποιησουμε μείγμα αναλόγου ινσουλίνης (50% ταχείας και 50% ενδιάμεσης) 3 φορές την ημέρα και να τιτλοποιηθεί ή δόση ανάλογα με την γλυκόζη πριν από την επόμενη χορήγηση ινσουλίνης2,8-10.

Ως εναλλακτική λύση μπορεί να χορηγηθεί το εντατικοποημένο σχήμα (βασική ινσουλίνη και 3-4 ταχειας δράσης ινσουλίνη στα γεύματα) 2,7-9.

Συμπερασματικά μπορουμε να πούμε οτι τα καινούργια ανάλογα ινσουλίνης (ταχειας, παρατεταμένης και μείγματα) συμβάλουν στην καλύτερη ρυθμιση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη αρκεί να έχουμε υπόψη μας οτι

  1. Χρείαζεται όχι απλώς χορήγηση αλλά και τιτλοποίηση της δόσης(πολλές φορές επιθετική ) ούτως ώστε να επιτευχθούν οι στόχοι της θεραπείας.
  2. Η μετφορμίνη θα πρέπει να συγχορηγείται εκτός αν υπάρχει αντένδειξη χορήγησης.
  3. Όταν με ένα σχήμα δεν επιτυγχάνεται ό στόχος θά πρέπει το σχήμα αυτό να τροποποιείται άμεσα και
  4. Κάθε ασθενής είναι μια διαφορετική οντότητα με διαφορετικές ανάγκες και απαιτήσεις. Για αυτό η ινσουλινοθεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται  με στόχο πάντοτε την μείωση της HbA1c για την αποφυγή των επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Maedler K, Donath MY: Cells in type 2 diabetes: a loss of function and mass. Horm Res 2004;62(Suppl. 3):67–73,
  2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29: 1963-72
  3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837–853.
  4. Monnier L, Colette C. Glycemic Variability.Should we and can we prevent it? Diabetes Care 2008;31 (Suppl. 2):S150–S154
  5. Ceriello A, Cavarape A, Martinelli L, Da Ros R, Marra G, Quagliaro L, Piconi L, Assaloni R, and Motz E: The postprandial state in type 2 diabetes and endothelial dysfunction: effects of insulin aspart. Diabet Med 2004; 21:171–175,
  6. Esposito K, Giugliano D, Nappo F, Marfella R, the Campanian Postprandial Hyperglycemia Study Group: Regression of carotid atherosclerosis by control of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Circulation 2004;110:214–219,
  7. Qayyum R, Bolen S, Maruthur N, Feldman L, Wilson L, Marinopoulos S et al. Systematic review: Comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes. Ann inter Med 2008; 149: 549-9
  8. D M. Nathan JB. Buse, M B. Davidson,E Ferrannini, R R. Holman,R Sherwin, B Zinman. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 1-11
  9. I B. Hirsch, RM. Bergenstal, CG. Parkin, E Wright, J B. Buse. A Real-World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice. Clin Diabetes 2005; 2: 78-86

Robbins DC, Beisswenger PJ, Ceriello A, Goldberg RB, Moses RG, Pagkalos EM. Mealtime 50/50 basal + pradial insulin analogue mixture with a basal isulin analogue, both plus metformin, in the achievement of target HbA1c and pre- and postpradial blood glucose levels in patients with type 2 diabetes; a multinational 24 week randomized open label parallel group comparison. Clin Ther 2007; 29: 2349-64

Comments are closed